La avulsión es el desplazamiento total de una piezab dentaria fuera de su alvéolo. En estos casos, se produce la ruptura del paquete vásculo-nervioso, de las fibras periodontales y además, se ocasionan lesiones en el cemento, en el hueso alveolar y en los tejidos periodontales.
Cuando el paciente llega a la consulta, se deben evaluar las condiciones en que se presenta la pieza dentaria avulsionada, para poder realizar un diagnóstico y luego instaurar un tratamiento correcto.
Se debe tener en cuenta:
PERÍODO EXTRAORAL
El período extraoral debe ser mínimo si no se dan las condiciones apropiadas. En un medio seco, a los 30 minutos aproximadamente se produce la muerte del 50% de las células del ligamento periodontal. A la hora, casi no quedan células viables; en consecuencia, el tiempo crítico de almacenamiento en seco es de 20 ó 30 minutos. Luego de dos horas en un medio seco o inadecuado, el ligamento periodontal se necrosa. En estos casos se lo debe remover muy suavemente con un bisturí o una cureta y tratar de no denudar el cemento, ya que éste es un protector natural contra el proceso de reabsorción, o bien se puede eliminar el ligamento periodontal necrótico, y por lo general infectado, sumergiendo el diente en hipoclorito de sodio, durante 30 minutos.
MEDIO DE ALMACENAMIENTO
Los mejores medios son aquellos que nutren las células remanentes del ligamento periodontal y tienen un pH balanceado
Estudios recientes demostraron que algunas soluciones isotónicas, tales como las soluciones para lentes de contacto o determinadas bebidas, como el Gatorade, podrían ser utilizadas como medios de transporte del diente avulsionado.
GRADO DE MADURACIÓN DEL ÁPICE
La pulpa de los dientes avulsionados con ápices no desarrollados se puede revascularizar. Si bien existen controversias en relación a los factores que la favorecen, se puede considerar que tanto la amplitud del forámen apical, la ausencia de bacterias en el tejido pulpar, el período extraoral y el medio en que fue colocado el diente son variables a tener en cuenta.
Una vez realizado el reimplante, se debe efectuar el control clínico y radiográfico de la pieza dentaria para determinar si se produce su revascularización. Si hay evidencias de necrosis pulpar cambio permanente de coloración, aparición de dolor, fístulas, aumento del espacio del ligamento periodontal o de reabsorción radicular, se debe remover la pulpa. En estos casos, antes de realizar la obturación definitiva, es necesario colocar medicación intraconducto
con hidróxido de Ca, el tiempo necesario para: controlar la infección, limitar las reabsorciones radiculares y lograr la apexificación.
La pulpa de los dientes con ápices desarrollados raramente recupera su vitalidad y se produce su muerte y su infección. Las bacterias y sus productos penetran fácilmente por los túbulos dentinarios y, en áreas donde el cemento está ausente, se produce una reabsorción inflamatoria. El proceso se acelera en dientes jóvenes con sus túbulos dentinarios amplios.
El tratamiento endodóntico puede prevenir el comienzo de una reabsorción radicular al eliminar el tejido pulpar necrótico y/o contaminado. La limpieza del conducto se debe realizar entre los 7 a los 14 días posteriores al reimplante. Como ya se mencionó, se debe colocar una medicación intraconducto con acción antibacteriana como el hidróxido de Ca que, al actuar por contacto, ayuda a reducir la cantidad de bacterias presentes en el conducto y en los túbulos dentinarios.
TRATAMIENTO
En lo posible, el tratamiento debe comenzar antes que el paciente llegue a la consulta. Con el llamado telefónico se recomendará:
1. No manipular el diente.
2. Tomarlo por la corona clínica y lavarlo suavemente
con solución fisiológica o con leche.
3. Colocar el diente en su posición en el alvéolo -este
procedimiento es indoloro- o en algún medio líquido.
4. Concurrir de inmediato al odontólogo.
El tratamiento inmediato consiste en:
• Inspeccionar el alvéolo y los tejidos blandos.
- El alvéolo se irriga suavemente con solución salina estéril para remover el coágulo, restos de tejido y para permitir una correcta ubicación del diente.
- Existe una sustancia -EMDOGAIN- que demostró estimular la regeneración del ligamento periodontal, a partir de células progenitoras, colocada en el alvéolo previo al
reimplante.
• Examinar los dientes vecinos y los dientes antagonistas.
• Examinar el diente avulsionado para determinar si hay fracturas coronarias, radiculares o fisuras.
• Tomar una radiografía preoperatoria.
• El procedimiento a seguir variará según el estado del ápice y el período extraoral. Dientes con ápices desarrollados y un período extraoral
menor a 15 minutos:
1. Lavar el diente en un medio reconstituyente -si se
dispone- o con solución fisiológica estéril.
2. Reimplantar el diente. Si al efectuar la maniobra se
siente resistencia, se debe aplicar una suave presión hacia apical, para ubicar la pieza en posición.Dientes con ápices desarrollados y un período extraoral
de 15 minutos hasta 3 horas sumergidos en un medio húmedo:
- Según el medio de almacenamiento, las células del ligamento periodontal no están totalmente necróticas y puede retornar su viabilidad. El período de tiempo extraoral puede ser mayor si se utilizó una solución reconstituyente.
1. Lavar el diente con solución fisiológica estéril.
2. Colocar el diente en una solución reconstituyente solución de Hank’s- si estuviese disponible, durante 30’.
3. Reimplantar el diente.Dientes con ápices desarrollados con más de dos horas fuera de la boca en un medio seco:
- El ligamento periodontal está necrótico y no es posible su reconstitución. Para evitar la reabsorción inflamatoria y así prolongar la permanencia del diente en la boca, se indica:
1. Colocar el diente en hipoclorito de sodio, durante 30
minutos.
2. Lavar el diente con solución fisiológica estéril.
3. Colocar el diente en una solución de fluoruro de sodio al 2,4%, durante 5 minutos.
4. En estos casos, se puede realizar la preparación quirúrgica del conducto en la mano.
5. Colocar el diente en una solución de 1 mg de doxiciclina en 20 ml de agua, durante 5 minutos, para reducir los efectos de la contaminación.
6. Lavar el diente con solución fisiológica estéril.
7. Colocar una medicación intraconducto con hidróxido de calcio y luego efectuar el sellado coronario.
En éstos casos hay grandes probabilidades de lograr su revascularización.
1. Lavar el diente con solución fisiológica estéril.
2. Colocar el diente en una solución de 1 mg de doxiciclina en 20 ml de agua, durante 5 minutos.
3. Reimplantar el diente.
Dientes con ápices no desarrollados y un período extraoral de 15 minutos a 3 horas en un medio húmedo:
1. Lavar el diente con solución fisiológica estéril.
2. Colocar el diente en una solución reconstituyente
solución de Hank’s -si estuviese disponible, durante 30
minutos.
3. Colocar el diente en una solución de 1 mg de doxiciclina en 20 ml de agua, durante 5 minutos.
4. Reimplantar el diente.
Dientes con ápices no desarrollados y un período extraoral mayor de 2 hs en un medio seco:
Realizar el mismo tratamiento que en un diente con ápice desarrollado, en las mismas condiciones.
• Control radiográfico para verificar la correcta posición del diente.
• Sutura de los tejidos blandos, si es necesario.
• Ferulización flexible. Este tipo de ferulización se puede realizar con tanza de pescador o con alambre de ortodoncia de 0,25 mm ó 0,30 mm y con resinas compuestas sobre las caras vestibulares de las piezas dentarias o bien se pueden utilizar bandas de fibra de vidrio. El tiempo de permanencia de estas férulas es de 7 a 10 días aproximadamente.
• Control de la oclusión para prevenir interferencias.
• Control estricto de la higiene bucal. Se recomienda
el uso de enjuagues con clorhexidina, durante una semana, para reducir la contaminación a nivel del surco gingival.
• Antibióticoterapia sistémica, su administración puede
• Prescripción de analgésicos y/o antiinflamatorios, si
es necesario.
• Vacunación antitetánica. Si el paciente no presenta
la vacunación antitetánica se debe indicar su aplicación.
• Indicación de radiografía panorámica.
• Dieta normal.
• Tratamiento endodóntico convencional, si el período
extraoral fue de alrededor de 15 minutos.
• Tratamiento endodóntico y colocación de una medicación intraconducto con hidróxido de Ca, durante 2 semanas, si el reimplante se realizó hasta 1 hora de producida la avulsión.
• Si el diente ha permanecido más de 1 hora fuera de
la boca, la American Association of Endodontists recomienda prolongar el uso del hidróxido de Ca, como medicación intcación intraconducto, por un período de 6 a 12 meses.
Cuando se produce la reabsorción de hidróxido de Ca se debe acopiar nuevamente. Si en los controles no se observa reabsorción radicular, se obtura el conducto con conos de gutapercha y cementos selladores.
• Todos los dientes reimplantados deben ser controlados cada tres meses por lo menos por un año, semestralmente por tres a cinco años y luego, anualmente por un período indeterminado de tiempo.
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